das √Ąrzteportal Coliquio liefert uns ab und an gekniffelte Kasuistiken aus der K√ľche von „Dr. House“.
 
Der aktuelle Fall einer vertrackten Quecksilbervergiftung durch Naturheilmittel von November 2016 passt wunderbar in meine Amalgam-Sammlung und zeigt die Herausforderung, die wir mit Intoxikationen erleben.
 
Herzlichen Dank an Coliquio.de f√ľr diese sehr instruktive Kasuistik, an der sich wohl die allermeisten Kollegen die Z√§hne ausgebissen h√§tten. Respekt und Gratulation an die beteiligten Kollegen dies gefunden zu haben!
 
F√ľr Coliquio m√∂chte ich gerne als Dank f√ľr die M√∂glichkeit diese faszinierende Kasuistik zu zeigen noch folgenden Schl√ľsselsatz posten:¬†‚ÄěMedizin. Einfach wissen. ‚Äď coliquio bietet medizinische Nachrichten, praktisches Wissen und aktiven Austausch mit 150.000 Kollegen. Schnell, einfach und umfassend. F√ľr √Ąrzte dauerhaft kostenlos.‚Äú
 
Der Orginale Fall wurde Publiziert in der 
 
wird hier – bis auf Widerspruch durch Autor / Zeitschrift / Coliquio.de f√ľr Intoxikations-Interessierte Kollegen gepostet.
 

√Ąrzte bei der Detektivarbeit

Symptome passen zu keinem Krankheitsbild

Verlust psychomotorischer F√§higkeiten, Hyperhidrose, Unruhe ‚Äď mit diesen Symptomen wird der 2,5-j√§hrige Joshua K. von seinen Eltern in einer Hamburger Klinik vorgestellt. Durch st√§ndiges unwillk√ľrliches Kratzen und Bei√üen hat er sich bereits tiefe Ulzerationen an H√§nden und F√ľ√üen zugezogen. Erfahren Sie hier, zu welcher erstaunlichen Diagnose Ihre Hamburger Kollegen kamen und warum Detektivarbeit von den behandelnden √Ąrzten bei diesem Fall besonders gefordert war.

Dieser Beitrag basiert auf einer Falldarstellung aus der Monatsschrift Kinderheilkunde 2015, 163: 570‚Äď574. Marina Urbanietz, coliquio-Redaktion, hat die wichtigsten Fakten hier f√ľr Sie zusammengefasst.

Exotische Krankheit? Wechselwirkungen mit Antihypertensiva?

Joshua K. ist das erste Kind gesunder Eltern philippinischer Herkunft. Zwei Monate vor dem aktuellen Ereignis wurde bei dem Jungen eine als renoparenchymatös eingestufte arterielle Hypertonie diagnostiziert, welche mit Ramipril, Amlodipin und Metoprolol behandelt wurde. Zum Zeitpunkt der Vorstellung an der Klinik wurde der 2,5-Jährige noch teilgestillt.

2,5-J√§hriger spricht nicht & kann nicht laufen: Psychosomatische Hintergr√ľnde?

Der Verlust psychomotorischer F√§higkeiten war f√ľr die Eltern der entscheidende Faktor, um einen Arzt aufzusuchen: Innerhalb von zwei Wochen habe Joshua K. die bereits erworbene Sprache sowie das Interesse an seiner Umgebung verloren. Unruhezust√§nde tr√§ten abwechselnd mit Apathie auf. Au√üerdem habe der Patient in der vergangenen Woche sechs Milchz√§hne verloren.

Die klinische Untersuchung best√§tigte die Angaben der Eltern: Der Patient war kaum responsiv, sprach nicht und konnte nicht laufen. Im Unterkiefer fehlten sechs vordere Z√§hne, das Zahnfleisch wies blutende L√§sionen mit teilweise sichtbaren Knochen auf. An den Fingern fand sich eine groblamell√§re Schuppung und die Zehen wiesen schwere Ulzerationen auf. Au√üer einer erh√∂hten K√∂rpertemperatur (38,3 ¬įC) und erh√∂htem Blutdruck (127/53 mmHg) war die √ľbrige k√∂rperliche Untersuchung jedoch unauff√§llig.

Bildgebende Untersuchungen: Keine besonderen Auffälligkeiten

  • Magnetresonanztomogramm (MRT) des Kopfes: Zeichen einer globalen Hirnvolumenminderung, sonst keine weiteren Auff√§lligkeiten
  • Elektroenzephalogramm (EEG): strukturarme, f√ľr das Alter des Patienten etwas langsame Aktivit√§t, jedoch keine Anfallsbereitschaft
  • Nervenleitgeschwindigkeit (NLG): keine auff√§lligen Befunde
  • Somatosensibel-evozierte Potenziale (SEP): unauff√§llig

Labor zeigt deutlich erh√∂hte Entz√ľndungsparameter

Laborchemisch fielen erh√∂hte Entz√ľndungsparameter auf: Leukozytose 21 Mrd/l mit Neutropenie, C-reaktives Protein (CRP) 260 mg/l, Blutk√∂rperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 77 mm/h. Mandibul√§r wurde klinisch und histologisch eine Osteomyelitis mit Nachweis von Aktinomyzeten best√§tigt. An den Zehen wurden Staphylococcus aureus und Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen.

Die √ľbrige, sehr ausf√ľhrliche metabolische, infektiologische und autoimmunologische Labordiagnostik ergab keine auff√§lligen Befunde.

Weitere Untersuchungen: Alle Differenzialdiagnosen erscheinen unwahrscheinlich

Differenzialdiagnostisch dachten die behandelnden √Ąrzte an eine Reihe von Ursachen, welche jedoch durch weitere Untersuchungen nicht bewiesen werden konnten:

  • Arzneimittelreaktion auf Antihypertensiva: Es wurde ein Auslassversuch durchgef√ľhrt, der jedoch keine Besserung ergab.
  • Lesch-Nyhan-Syndrom: Eine Untersuchung des Gens f√ľr die Hypoxanthin-Phosphoribosyl-Transferase 1 (HPRT1) war unauff√§llig.
  • Heredit√§re sensorisch-autonome Neuropathie (HSAN Typ II, IV oder V); Vaskulitis; Neuroblastom oder Ph√§ochromozytom: Keine Hinweise nach der appartiven und Labordiagnostik.
  • Intoxikation: In Blut und Urin zeigten sich unauff√§llige Bleikonzentrationen

√Ąrzte mit √ľberraschendem Verdacht ‚Äď wie lautet Ihre Diagnose?

Nach Reevaluation der klinischen Befunde sowie einer Literaturrecherche haben die √Ąrzte einen √ľberraschenden Verdacht: chronische Quecksilberintoxikation! Doch wie sollte es bei einem 2,5-J√§hrigen zu einer Quecksilberintoxikation kommen? Schreiben Sie uns jetzt Ihren Kommentar und erfahren Sie die Antwort in der Fallaufl√∂sung.

Bei Verdacht auf eine Quecksilberintoxikation wurde eine Therapie mit dem Chelatbildner Dimercaptopropansulfonsäure begonnen (DMPS; Aufdosierung mit 20, dann 10 mg/kg Tag p.o.). Initial kam es zu einem Anstieg der Quecksilberausscheidung in den Urin und die Blutwerte fielen entsprechend ab. Somit konnte die Diagnose Quecksilberintoxikation schließlich gesichert werden.

Woher kam nun die Quecksilberintoxikation?

F√ľr eine Quecksilberexposition sind unterschiedliche Quellen beschrieben: Industriell findet sich Quecksilber unter anderem in Energiesparlampen, im medizinischen Bereich in Thermometern und Manometern. Weniger bekannt ist allerdings, dass auch einigeayurvedische und traditionelle alternative Heilmittelzubereitungen Quecksilber in hohen Konzentrationen enthalten. Aber die Eltern des 2,5-J√§hrigen verneinten die Anwendung jeglicher alternativen Medikamente.

Erst nach wiederholter Anamnesebefragung gab die Mutter an, dass sie eine auf den Philippinen selbst hergestellte Bleichcreme in Gesicht und Dekollet√© anwendete. Die Creme erwies sich mit 829 őľg/g als stark quecksilberhaltig! Der 2,5-J√§hrige sei allerdings damit nie eingecremt worden. Dennoch konnte die Intoxikation durch direkten Hautkontakt sowie Muttermilch (17 őľg/l) erfolgen. Blut (25 őľg/l), Urin (247 őľg/l) und Haarproben (2,9 őľg/l) der klinisch unauff√§lligen Mutter wiesen tats√§chlich erh√∂hte Quecksilberkonzentrationen auf.

Quecksilberintoxikation: Summe der Symptome ergibt Diagnose

Retrospektiv gesehen, zeigte der Patient bereits bei der Krankenhausaufnahme die klassischen Symptome einer chronischen Quecksilberintoxikation:

  • Auff√§lligkeiten an Extremit√§ten (pinkfarbenes Erythem, randst√§ndige groblamell√§re Schuppung, ausgepr√§gter Juckreiz, Schmerzen, Par√§sthesien, Automutilationen)
  • Zahnverlust
  • Neurologische Symptome (Wesensver√§nderung, Apathie, Irritabilit√§t, Entwicklungsr√ľckschritte)
  • Arterielle Hypertension: Im vorliegenden Fall wurde diese initial als renoparenchymat√∂s bedingt fehlinterpretiert und ist am ehesten einer quecksilberbedingten Hemmung des Katecholaminabbaus zuzuschreiben.

Fazit f√ľr die Praxis: Bei Auftreten von einem oder mehreren dieser Symptome sollte immer auch an eine Quecksilberintoxikation gedacht werden.

Patienten auch auf Kosmetika gezielt ansprechen: Auch wenn Patienten oder Angehörige die Einnahme von Medikamenten verneinen, sollten sie gezielt auf Kosmetika wie Bleichcremes oder alternative Heilmittelzubereitungen angesprochen werden.

Ein Jahr danach: So ging es mit dem Patienten weiter

Die DMPS-Therapie wurde f√ľr sechs weitere Monate fortgesetzt. Die Hyperhidrose verschwand rasch, der Juckreiz an H√§nden und F√ľ√üen hielt allerdings zun√§chst an. Die antihypertensive Medikation konnte bei nach und nach normalisierten Blutdruckwerten innerhalb von zw√∂lf Monaten abgesetzt werden. Parallel zur medikament√∂sen Behandlung erfolgte eine chirurgische Wundversorgung der F√ľ√üe und H√§nde.

Ein Jahr nach der Diagnosestellung zeigte sich der Junge altersgerecht entwickelt, in gutem Allgemeinzustand und mit normalen Körpermaßen sowie mit normalen Blutdruckwerten ohne Medikation.

Hermann K. et al., Monatsschrift Kinderheilkunde 6/2015, 163: 570‚Äď574. Spezifische Symptomkombination der chronischen Quecksilberintoxikation: Arterielle Hypertension, Entwicklungsregression und Automutilation.

 

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