nachfolgenden "uralten 1999" Artikel hab ich wegen der hohen Relevanz von GROMAS Website rüberkopiert, da ich eine eigene Sektion "metabolisches Syndrom, Atherosklerose und AGING" plane und uns viele neue Erkenntnisse zur verfügung stehen, die diesen ARtikel deutlich unterstüzten, den ich desswegen so faszinierend finde, weil er von einem Pathologen stammt, der die Leute also tatsächlich aufschneidet und genau analysiert was schuld an KH u Tod war. 

Die wichtigkeit ergibt sich v.a. wegen der hohen Präventivmedizinischen Relevanz und weil

1. Statine (Cholesterinsenker) die am verbreitest verwendeten Medikamente darstellen - wir jedoch die Statine nicht im Sinn der Cholesterinsenkung sondern derr Anti-Oxidativen Wirkung betrachten sollten

2. Statine nicht Nebenwirkungsfrei sind, sondern die endogene Coenzym-Q10 Synthese mitblockeren und damit starke Stoffwechselschwächen und Myopathin induzieren, wenn nicht zusätzlich Coenzym Q10 verabreicht oder Statin-Freie Tage verwendet werden, dies ist alles derzeit (2010) nicht "medizinisches Allgemeinwissen" und bedarf der verbreitung. Dr.Retzek - Sept 2010

 

Cholesterin ist für Atherosklerose ohne Bedeutung

Die Ergebnisse von Autopsien stützen die Lipidhypothese nicht

JAN- OLAF GEBBERS

Autopsiestudien zeigen, dass es offenbar keine positive Beziehung zwischen Serum-Cholesterin und Atherogenese gibt. Deshalb sollte die Lipidhypothese in diesem Punkt korrigiert werden; derzeitige Präventionsprogramme und Ernährungsempfehlungen stehen ebenfalls zur Diskussion.

„Wann immer wir nämlich glauben, die Lösung gefunden zu haben, sollten wir unsere Lösung nicht verteidigen, sondern mit allen Mitteln versuchen, sie selbst umzustossen.“

Karl Popper, 1959

Die Atherosklerose mit ihren Folgekrankheiten ist die wichtigste Pandemie der Industrieländer und für über die Hälfte der Todesursachen verantwortlich. Präventive Massnahmen und Therapien der Arteriosklerose haben verständlicherweise grosse Bedeutung in der Medizin und Gesundheitspolitik. Für sinnvolle Massnahmen werden aber stichhaltige pathogenetische Konzepte benötigt.

Die Lipidhypothese dominiert die Theorien über die Pathogenese der Atherosklerose seit weit über 50 Jahren. In Querschnittsstudien wurden die Grade der Atherosklerose zwischen verschiedenen Populationen unterschiedlichen Serum-Cholesterinspiegeln zugeschrieben. Atherosklerose ist sehr gering ausgeprägt in armen Ländern, wo die Lebenserwartung niedrig, die Kindersterblichkeit hoch und die Ernährung mangelhaft ist. Andererseits leiden aber auch Populationen mit hohem Fleisch- und damit Cholesterinkonsum, wie Eskimos und Massai, kaum an Atherosklerose.


Autoptische Einschätzung der Atherosklerose

Zum Beweis einer kausalen Beziehung zwischen Serum-Cholesterin oder Low-density-Lipoproteinen (LDL) und Atherogenese wird der Nachweis einer hohen Korrelation mit dem Schweregrad einer autoptisch nachgewiesenen Atherosklerose benötigt. Nun sind die Probleme der pathologischen Gradierung der Atherosklerose gut bekannt: Oft ist es schwierig, eine gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse zu erreichen. Zudem ist es unter Pathologen kaum möglich, Einigkeit über den idealen zu bestimmenden Parameter für das Ausmass der Atherosklerose zu erlangen. Dennoch sind verschiedene brauchbare Versuche zur Abschätzung von Grad und Art der Intimaveränderung unternommen worden, wie mit der makroskopischen Bestimmung fett-gefärbter Oberflächenareale der Intima oder des Grades und der Zahl der Stenosen sowie teils auch mit histologischen und biochemischen Parametern (1). Die Gradierung der Endzustände ist subjektiv und wird nach dem 65. Lebensjahr noch schwieriger, wenn sich die Krankheit in den meisten Gefässprovinzen stabilisiert hat.

Trotz dieser Schwierigkeiten liefern die autoptischen Beurteilungen erfahrener Pathologen immer noch die besten Einschätzungen für das Ausmass der allgemeinen Atherosklerose. Die Rückschlüsse aus diesen Untersuchungen sind insgesamt weit gewichtiger als diejenigen aus bestimmten klinischen Manifestationen, wie der koronaren Herzkrankheit (KHK).


Serum-Cholesterinwerte versus autoptische Atherosklerose

Bei umfassender Sichtung der internationalen Literatur zeigt sich nun, dass kaum eine autoptische Studie zum Nachweis einer positiven Beziehung zwischen Atherosklerose und Cholesterinwerten gelangt (1-9). Im folgenden seien nur einzelne Untersuchungen beispielhaft erwähnt. Die detaillierteste Studie stammt von Paterson et al. (1, 3), die sechs Parameter an vier Arterien untersuchten. Es wurde keine signifikante Korrelation bei Personen mit Serum-Cholesterinspiegeln unter 300 mg/dl gefunden. Personen mit Werten unter 200 mg/dl hatten ebenso viele Komplikationen wie jene im Bereich von 250 bis 299 mg/dl.

Das breit publizierte International Atherosclerosis Project verglich Personen von 15 Populationen. Atherosklerotische Läsionen waren nach dem 20. Lebensjahr in jeder Populationen nachweisbar, wobei allerdings der Schweregrad erheblich zwischen den Gruppen variierte. Die Korrelation zwischen Cholesterinspiegel und Atherosklerosegrad betrug 0,75 (11). Jedoch stammten die Cholesterinwerte nicht von den Verstorbenen selbst, sondern von anderen Subgruppen der entsprechenden Populationen. Zwischen dem Grad der Atherosklerose und der Aufnahme von tierischem Fett war die errechnete Korrelation fast null (0,07), ähnlich wie zwischen dem Blut-Cholesterin und dem Konsum tierischer Fette. Eine stark positive Korrelation zwischen Atherosklerose und der Aufnahme von tierischem Protein wurde hingegen ignoriert, offenkundig wegen des alles andere beherrschenden Glaubens an die ätiologische Bedeutung der Nahrungsfette. Die fatty streaks in den Aorten und Koronararterien der jungen Personen zeigten in dieser Studie deutliche Unterschiede in den Schweregraden. Alle Läsionen nahmen vom 15. bis zum 37. Lebensjahr zu, was eine gewisse Vorhersage über das Ausmass der Läsionen älterer Personen zuliess. Es wurde daraus geschlossen, dass fatty streaks bei Kindern unabhängig vom Konsum tierischer Fette und der Serumlipide entstehen (12). Die verschiedenen Gefässprovinzen unterschieden sich stark hinsichtlich ihrer atherogenetischen Suszeptibilität, was sich auch in einer vergleichenden Untersuchung von Europäern und Bantus bestätigte (13).

Autopsien von US-Amerikanern japanischer Herkunft im Honolulu Heart Prom ergaben Korrelationen von 0,35 und 0,24 (Erklärungsstärken von 13,3 und 5,8 %) für Cholesterinwerte und koronare oder aortale Sklerose (14). Dieses Programm wies dann später noch geringere Korrelationen zwischen dem Gesamtcholesterin und dem Ausmass der Atherosklerose aus, ausserdem eine niedrige und nicht signifikante Korrelation für LDH, sowie nahezu eine Null-Korrelation (0,09) für HDL (1 5).

„Ich habe mich als Pathologe ein Leben lang mit der Arteriosklerose beschäftigt und bin zu dem Schluss gekommen, dass die Lipid-Hypothese nicht nur untauglich, sondern ein Unsinn ist.“

W.E. Stehbens, 1994

1979 liess eine Autopsiestudie in Framingham eine kausale Beziehung zwischen erhöhten Cholesterinspiegeln und Atherosklerose für Männer, jedoch nicht für Frauen, vermuten (16). Die Korrelationskoeffizienten lagen aber lediglich zwischen 0,26 bis 0,36 (Erklärungsstärke 6,3 bis 11,6%). Trotz jahrzehntelanger Beobachtungen in Framingham wurde keine weitere Autopsie-Korrelation zum Grad der Lipidprofile mehr veröffentlicht, vermutlich, weil sie zu schwach ist. In einer grossen Korrelations-Studie (PDAY Research Group) wurden 390 amerikanische, zwischen dem 15. und 34. Lebensjahr gewaltsam gestorbene Männer untersucht (20). Die Beurteilung beruhte auf dem Prozentsatz betroffener fettgefärbter Intimaflächen. Dies ist allerdings eine recht begrenzte Methode zur Diagnostik der Atherosklerose, da sie die Fettkomponente betont und die sklerotische Komponente mit verminderter Anfärbbarkeit für Fett vernachlässigt. In dieser Studie wurden Lipoprotein-Cholesterinspiegel im Serum als stark «additive» Determinante der Frühstadien der Atherosklerose angeschuldigt, obwohl die geschätzten Korrelationskoeffizienten für die Serumcholesterin-Werte nicht angegeben wurden (20). Korrelationskoeffizienten wurden für Alter, «Rasse», Rauchen, HDL-, VLDL- und LDL-Cholesterin aufgezeichnet, aber nicht für das Gesamtcholesterin oder LDL. Das Vermeiden der Angaben über die Korrelationen mit Gesamtcholesterin und LDL, die Hauptfaktoren der Lipidhypothese, lässt vermuten, dass keine Beziehung nachgewiesen werden konnte (20). Die Erklärungsstärke der oben angegebenen kombinierten fünf Parameter betrug etwa 20 Prozent. Die Hauptkorrelation kam hierbei dem Alter zu, das aber für die Lipid-Hypothese irrelevant ist.

Fragliche Erklärungen der Lipidakkumulation

Wissier behauptet, dass eine Lipidakkumulation in der Arterienwand das Ergebnis einer Intimabindung oder eines Einfangens von kombiniertem VLDL- und LDL-Cholesterin im Zusammenhang mit einem metabolischen Versagen der Intimazellen sei, cholesterinhaltige Lipoproteine abzubauen und überschüssige Mengen cholesterinhaltiger Lipoproteine bei Hypercholesterinämie auszuscheiden (21). Diese Annahme vernachlässigt die wichtige Tatsache, dass Lipide bereits in fötalen und neonatalen Blutgefässwänden akkumulieren, und dass es bei der Ursachenforschung notwendig ist, die am frühesten nachweisbaren Veränderungen, die weit vor dem 15. Lebensjahr entstehen, zu erfassen (22). Trotz heutiger technischer Möglichkeiten und ausgedehnter Kontrolluntersuchungen liefern die jüngsten Daten immer noch keine gute Korrelation zwischen Serum-Gesamtcholesterin oder LDL-Cholesterin und dem Ausmass der Atherosklerose.

Viele Diskrepanzen oder Widersprüche gesellen sich zu den dargestellten Untersuchungsergebnissen. Die Framingham-Autopsiestudie zeigte beispielsweise eine höhere Korrelation mit frühen statt mit späteren Risikofaktoren (16). Dies passt schlecht zum angeblich raschen Nutzen einer Senkung des Cholesterinspiegels im fortgeschrittenen Lebensalter, wie er heute verschiedentlich beschrieben wird.

Die Unsicherheit von Korrelationen

Korrelations-Koeffizienten werden oft für schwache und unsichere biologische Beziehungen benutzt. Die Schwierigkeiten bei der Einschätzung des Cholesterins, die vielen Ursachen für die Variabilität in heterogenen Populationen, der Einfluss endemischer Krankheiten (metabolische und andere), lassen Zweifel an der wissenschaftlichen Zuverlässigkeit dieser Studien aufkommen. Die berichteten geringen Korrelationen lassen keine kausale Rolle des Serumcholesterins bei der Genese der Atherosklerose vermuten, liefern also nur eine schwache Unterstützung für die Lipidhypothese und sind unvereinbar mit Rückbildungen der Atherosklerose, die nach nur geringfügiger Senkung des Serumcholesterinspiegels auftreten sollen. Weitere wichtige Probleme, unabhängig von der schwachen Atherosklerose-Cholesterin-Assoziation, sind folgende:

1. Es ist oft irreführend, vom Allgemeinen auf das Spezielle oder von Gruppen auf Individuen zu extrapolieren (ökologischer Irrtum).

2. Statistische Signifikanzen oder positive Korrelationen sind nicht ipso facto biologisch signifikant. Kausalitäten dürfen nicht sicher angenommen, sondern müssen zusätzlich experimentell (nicht epidemiologisch) bewiesen werden.

3. Konkomitierende Krankheiten müssen bei epidemiologischen Studien ausgeschlossen werden, was oft nicht geschehen ist (Diabetes mellitus, Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels). Eine positive Korrelation wurde in einer Studie gefunden, in der Personen mit ungewöhnlich hohen Serumcholesterinwerten, die einer idiopathischen Hypercholesterinämie zugeschrieben werden können, aufgenommen wurden (11) und in einer weiteren, in der Hypertoniker und Patienten mit hohen Serumcholesterinwerten bei familiärer Hypercholesterinämie (FH) (400-900 mg/dl) mituntersucht wurden (26).

4. Es wird immer wieder darauf verwiesen, dass gewichtige Unterstützungen der Lipidhypothese von lipidhaltigen Gefässläsionen in Tieren stammen, die mit Cholesterin und Fett überfüttert wurden, ferner von Befunden bei FH beim Menschen. Die kritische Neubeurteilung ihrer vaskulären Pathologie ergibt allerdings unvereinbare morphologische und topographische Unterschiede zu den üblichen Befunden am Menschen: das Fehlen von atherosklerotischen Komplikationen und eine extravasale Xanthomatose. Jeder erfahrene und unvoreingenommene Pathologe schätzt diese Veränderungen als Fettspeicher-Phänomene ein, die sich auf eine koexistente allgemeine Atherosklerose aufpflanzen können. Da es sich folglich um Mischläsionen handelt, können sie nicht für Untersuchungen über die Lipidparameter bei Atherosklerose benutzt werden (22, 27).

5. Das Lebensalter führt in mehrfacher Hinsicht zur Überbewertung des Cholesterins als Atherosklerosefaktor. Serum-Cholesterinspiegel, Hypertonie, Diabetes mellitus und der Bodymass-Index stehen genetisch und altersabhängig in schlecht verstandenen Wechselbeziehungen zueinander. Dabei ist die Atherosklerose ebenfalls altersabhängig, und in den gepoolten Ergebnissen von Personen im mittleren Lebensalter, die meist untersucht werden, können auch sehr aufwendige Statistiken nicht den Effekt jeder dieser Variablen auf die Atherogenese abgrenzen. Es erscheint wahrscheinlich, dass diese Faktoren den Zusammenhang von Serum-Cholesterin mit der Atherosklerose überbetonen (28). Werden Personen mit FH mit einer besonders in dieser Altersgruppe hohen Erkrankungsrate an KHK nicht ausgeschlossen, wird der statistische Fehler weiter verstärkt (27).

Auch unter Berücksichtigung der methodischen Schwächen der Autopsiestudien führen ihre Ergebnisse zur einzig derzeit möglichen Schlussfolgerung: Es gibt keine signifikante Beziehung zwischen Serum-Cholesterin und Atherogenese.

Zu denken geben uns zudem Berichte über spontane Atherosklerose bei niederen Tieren mit sehr geringen Cholesterin-Serumspiegeln. Auch die experimentell ausgelöste Atherosklerose unter verstärktem hämodynamischem Stress bei Herbivoren mit Serum-Cholesterinspiegeln unter 80 mg/1 (22, 23) legt den Schluss nahe, dass weder das Serum-Cholesterin noch ein anderer humoraler Faktor als wesentliche Ursache der Atherosklerose in Frage kommen (27, 30). Allenfalls mögen Hyperlipidämien für eine Untergruppe der Atherosklerose mitverantwortlich sein (32).

Literatur auf Anfrage erhältlich.

Anschrift des Autors: Prof. Dr. Jan-Olaf Gebbers, Pathologisches Institut Kantonsspital, 6000 Luzern 16

Cholesterinarme Ernährung bringt wenig

Unserem Körper werden mit der Nahrung wechselnde Mengen an Cholesterin zugeführt. Der grösste Teil des Cholesterins entsteht aber endogen; der Organismus erzeugt pro Tag etwa 1 bis 1,5 g, während wir etwa 300 mg täglich mit der Nahrung aufnehmen. Eine Cholesterinreduktion in der Nahrung führt somit nur zu einer bescheidenen Plasmacholesterin-Reduktion in Höhe der Quadratwurzel des reduzierten Wertes in der Nahrung. Etwa ein Viertel des täglich gebildeten Cholesterins dient zur Synthese der Steroidhormone; es ist zudem wichtiger Bestandteil der Zellmembranen. Als Abbauprodukt bildet es die überwiegende Menge der Gallesäuren, die für die Verdauungs- und Resorptionsprozesse der Fette wichtig sind.

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Dass Wissenschaftsrecherchen und Studien „das Standesansehen der Ärzte“ verletzen könnte, war Dr. Retzek nicht bewusst, er bedauert dies zutiefst und entschuldigt sich bei den betroffenen Kollegen.

 

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